Regional Corretora

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Formulário de Cotação de Veículos

Nome:		CPF:		Data nascimento:	dd/mm/aaaa

Sexo:	masculino feminino	Estado Civil:		E-mail:

Telefone:		Celular:		Comercial:

Imóvel:		Residência:		CEP:

Marca:		Veículo:		Ano Fabr/Modelo:

Portas:		Placa:		Chassi:

Combustível:		Cobertura de GNV:	Sim Não	Anti-furto:

Utilização:		Estacionamento:	residência trabalho escola/facul

KM Mensal:		Veículos roubados nos últimos 24 meses:	Sim Não	Possui filhos:	Sim Não

Idade dos filhos:		Condutor de 18 a 26 anos:	Sim Não Idade:	Sexo:	masculino feminino

Renovação:	Sim Não	Bônus:		Vigência:

Seguradora: